Psychiatrische Notfälle: Diagnose

Suizidalität

Suizidalität beschreibt Gedanken und Handlungen, die darauf abzielen, das eigene Leben durch Selbsttötung zu beenden.

Häufigkeit

In Österreich gab es im Jahr 1980 noch 25,7 Suizide auf 100.000 Einwohner, im Jahr 2002 nur 19,3 (WHO 2004). In etlichen europäischen Ländern ist die Suizidrate fallend, vermutlich auch wegen der verbesserten Behandlungsmöglichkeiten für Depression, Sucht und andere psychiatrische Erkrankungen. Suizidversuche sind etwa zehnmal so häufig wie Suizide. 30 % der Betroffenen haben nach Suizidversuchen später erneute suizidale Krisen. Im Vergleich der Geschlechter kommen bei Männern häufiger Suizide, bei Frauen häufiger Suizidversuche vor.

Faktoren, die ein erhöhtes Suizidrisiko bedingen

aktuelle und konkrete Suizidgedanken

• Planung (Abwägung, Vorhaben)
• Suizidmittel ausgewählt

psychopathologische Aspekte

• Erleben von Hoffnungs- und Ausweglosigkeit
• Angst, innere Unruhe
• produktiv-psychotische Symptome, Wahnsyndrome
• Impulsivität
• Schuldgefühle
• Aggression gegen sich selbst

anamnestische Faktoren

• psychiatrische Erkrankungen
• frühere Suizidversuche
• autoaggressive Verhaltensweisen
• Vorkommen von Suizidversuchen in der Familie oder im Bekanntenkreis

aktuelle Lebenssituation

• Vereinsamung und Verlust von sozialen Bindungen, Isolation
• Situation mit unsicherer oder bedrohter Lebenssituation (körperliche Erkrankung, Arbeitslosigkeit, Schulden, Haftstrafe)

Einschätzung der Dringlichkeit

Die Phantasien des Suizidanten kreisen um die Vorstellung von Ruhe, Entlastung, Geborgenheit. Eine Notfallsituation besteht dann, wenn Suizidgedanken gegenwärtig die Abwägung und das Vorhaben der Selbsttötung implizieren. Konkrete Suizidphantasien beinhalten die Planung und das Auswählen des Suizidmittels. Bei jeder psychiatrischen Problematik muss der Klient auf Suizidalität angesprochen werden. Wenn Suizidalität vorliegt, entlastet das empathische Gespräch, weil es die Isolation lockert. Es darf nicht davon ausgegangen werden, dass Fragen nach Suizidalität eben diese induzieren.

Krisenintervention,Deeskalation

• empathische Beziehung zum Patienten herstellen (einfühlendes Verstehen), reflektiert-akzeptierende Grundhaltung, Zuhören
• Übermaß an Zustimmung signalisieren („Ich verstehe Sie!“), aber emotionale Distanz halten
• „Talking down“ (intensives Hinführen zu aggressionsablenkenden Themen)
• selbstbewusste Autorität wahren
• engmaschiger Kontakt

Vermeide:

• anzweifeln von Halluzinationen und Wahnvorstellungen
• Diskussion von Ursache und Schuldfrage (z. B. nach einem Unfall)
• Bagatellisierung von Krisen oder depressiven Zuständen
• Vorwurf von Intoxikationen oder Substanzmissbrauch
• vermeintliche Fehler innerhalb des Behandlungsteams gegenseitig vorwerfen
• zögerliche und unklare Entscheidungen

Fremdaggression

Risikofaktoren für fremdaggressives Verhalten

Gewaltbereitschaft

• Planung (Abwägung, Vorhaben)
• Kontrollverlust

psychopathologische Aspekte

• Feindseligkeit
• Ärger
• Angst, Anspannung, Agitation
• Impulsivität
• Aggression
• produktiv-psychotische Symptome, Wahnsyndrome

anamnestische Faktoren

• psychiatrische Erkrankungen, Compliance-Probleme
• Vorgeschichte mit fremdaggressiven Verhaltensweisen (verbal, tätlich)

aktuelle Lebenssituation

Situation mit unsicherer oder bedrohter Lebenssituation (Beziehungsprobleme, berufliche Probleme, Haftstrafe)

Krisenintervention, Deeskalation - siehe oben im Kapitel „Suizidalität“

Erregungszustände

Der Begriff „Erregungszustand“ ist ein allgemein gehaltener Begriff, der in deutschsprachigen psychiatrischen Lehrbüchern vorkommt und als Notfallsituation betrachtet wird. Das Leitsymptom ist die Agitation, definiert als unstillbare psychomotorische Unruhe, die sich in einer gesteigerten Mimik und Gestik ausdrückt. Sie spiegelt Angst, innere Unruhe, Irritierbarkeit oder Aggression wider.

Vorkommen

• hirnorganische Störungen bzw. Delirien (Ursachen u. a. Intoxikations-/oder Entzugssyndrome, Durchblutungsstörungen bei gerontopsychiatrischen Patienten, Epilepsie)
• Schizophrenie (paranoid, kataton)
• affektive Erkrankungen: bei Manie, aber auch bei Depression - oft mit Angst vergesellschaftet - oder Mischzustände
• Panikstörungen
• Belastungs- oder Anpassungsstörungen

Delir

Das Delir ist eine organische Erkrankung mit primär psychiatrischer Symptomatik. Interessanterweise können alle unterschiedlichen zerebralen Noxen das gemeinsame Bild der akuten Verwirrtheit nach sich ziehen. Dies hat bereits Bonhoffer 1912 beschrieben („Noxenunspezifität“). Das Kardinalsymptom des Delirs ist die Bewusstseinsstörung. Die Beeinträchtigung kann quantitativ (Bewusstseinsminderung in verschiedenen Graden in Abhängigkeit zur Weckbarkeit: Somnolenz, Stupor, Koma) oder qualitativ (Bewusstseinstrübung mit Verwirrtheit bzw. herabgesetzter Bewusstseinsklarheit, Bewusstseinseinengung mit traumwandlerischer Fokussierung) sein. Die Bewusstseinsstörung spricht für die akute Gefährdung. Selbstfürsorgedefizite (ungenügende Nahrungsaufnahme, Sturzgefahr) und Ateminsuffizienz sind bedrohliche Begleiterscheinungen.

Die Krankheitsbegriffe „akute organische Psychose“, „akutes organisches Psychosyndrom“, „akute exogene Psychose“ und „Delir“ können synonym gebraucht werden.

Symptome des Delirs nach ICD-10

In der „Internationalen Klassifikation psychischer Störungen“ (WHO), aktuelle Version ICD-10, ist das Delir definiert:

• Bewusstseinsstörung, eingeschränkte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu richten, zu halten, zu verlagern
• reduzierte Kognition (Gedächtnis-, Auffassungsstörung, zeitliche Desorientiertheit usw.), Wahrnehmungsstörungen (optische Halluzinationen, Wahneinfälle)
• psychomotorische Störungen (Hypo- oder Hyperaktivität), affektive Störungen
• Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus

Kriterien zum Verlauf:

• akuter Beginn, fluktuierendes Störbild, Veränderung innerhalb einer kurzen Zeitspanne (Stunden, Tage)
• eine organische Ursache wird vermutet

Vorkommen

Wie keine andere psychische Störung bietet das Delir Zusammenhänge zwischen Psychiatrie und anderen medizinischen Fachrichtungen. Das Delir kann durch zerebrale Erkrankungen (z. B. Enzephalitis, Schädel-Hirn-Trauma, Epilepsie, Tumor, vaskuläre oder degenerative Enzephalopathien), Stoffwechselstörungen (z. B. Hypoxie, Hypo- und Hyperglykämie, Urämie, hepatische Enzephalopathie), kardiopulmonale Erkrankungen und andere Ursachen wie Alkohol, Drogen, Sepsis, Fieber, sensorische Deprivation, Narkose oder Operation verursacht sein.

Am häufigsten sind Delirien im Verlauf einer Demenz, weiters beim insuffizient therapierten Alkoholentzug („Delirium tremens“) und nach Operationen in Allgemeinnarkose. Besonders bei betagten Menschen ist das Delir häufig multifaktoriell bedingt.

Diagnostik

Basisdiagnostik

• interner und neurologischer Status
• Labor: Blutbild, Elektrolyte, Blutzucker, Leberenzyme, Nierenfunktionswerte, Schilddrüsenhormone, Harnbefund
• Körpertemperaturmessung
• Lungenröntgen
• EKG
• kraniale Computertomographie

Zur weiteren Abklärung

• Elektroenzephalographie
• kraniale Magnetresonanztomographie
• Blutgasanalyse (immer bei Atemnot oder Bewusstseinsminderung)
• Blut-, Harn- oder Sputumkulturen
• Liquorpunktion
• Toxikologie (Alkohol, Drogen, Medikamentenspiegel)
• Vitamin B₁₂ und Folsäure

Katatonie

Das katatone Syndrom (Katatonie) beschreibt eine psychische Störung, die durch Auslenkungen der Willkürmotorik gekennzeichnet ist. In der Regel sind beim Patienten motorisch-muskuläre und mentale Anspannung fassbar. Bereits 1874 prägte Kahlbaum den Begriff „Spannungsirresein“. Weitere Väter der Katatonieforschung haben über 60 katatone Symptome beschrieben.

Auswahl katatoner Symptome

• Stupor: motorische Hemmung, in extremis „akinetischer Stupor“
• Katalepsie: Flexibilitas cerea (wächserne Biegsamkeit), Rigidität, Haltungsverharren, Gegenhalten
• Grimassieren
• Parakinesien: eckige, disharmonische Willkürbewegungen
• Stereotypien: repetitive Bewegungen (hyperkinetisch)
• Raptus
• Mutismus: sistieren sprachlicher Äußerungen
• Echolalie: Gehörtes wird nachgesprochen
• Verbigeration: Wiederholen von eigenen, oft unsinnigen Silben, Wörtern oder Sätzen, meist im stereotypen Tonfall

Vorkommen

Katatone Syndrome können bei Schizophrenie (katatoner Verlaufstyp, ICD-10: F20.2), bei organischen Psychosyndromen (organische katatone Störung, F06.0), Stupor bei Depression (F32.3) und dissoziativer (neurotischer) Störung (F44.2) vorkommen. Das katatone Syndrom ist also nicht diagnosespezifisch.

Maligne Katatonie (Syn.: febrile, perniziöse oder letale Katatonie)

Die maligne Katatonie ist die extremste Ausprägung einer Katatonie und lebensbedrohlich durch Selbstfürsorgedefizite und mögliches Organversagen. Die Symptome sind eine psychomotorische Auslenkung in extremer Form (zumeist hypokinetisch), eine fehlende affektive Resonanz, hohes Fieber (ohne Infekt, ohne Entzündungszeichen im Routinelabor), sympathikotone vegetative Dysregulation, Elektrolytstörungen und CPK-Erhöhung als Auswirkung extremer muskulärer Anspannung mit Destruktion von Muskelgewebe, evtl. Ateminsuffizienz (reduziertes Atemzugvolumen und erhöhte Atemfrequenz als Ausdruck der Anspannung). Die zugrunde liegende biologische Störung ist letztlich ungeklärt (evtl. Störung unter anderem im GABAergen-System).

Malignes neuroleptisches Syndrom

Ebenso wie die maligne Katatonie ist auch das maligne neuroleptische Syndrom (MNS) ein lebensbedrohlicher psychiatrischer Notfall. Das MNS ist eine seltene Nebenwirkung der Neuroleptika (NL), deren antipsychotische Wirkung durch die Blockade subkortikaler striataler Dopamin-D2-Rezeptoren vermittelt ist. Dies gilt insbesondere für klassische Neuroleptika wie Haloperidol. Die Symptomatik ist die gleiche wie bei maligner Katatonie (siehe oben), obwohl die Ätiologie divergiert. Eine sichere Unterscheidung zwischen dem MNS und der malignen Katatonie ist nur durch die Medikamentenanamnese bezüglich NL möglich, welche beim MNS positiv ist.

Akute Dystonie nach Neuroleptikaapplikation

Die akute Dystonie ist eine fallweise auftretende, unerwünschte Begleiterscheinung nach der Gabe hochpotenter klassischer Neuroleptika wie Haloperidol. Die akute Dystonie manifestiert sich in Zungen-Schlund-Muskulaturkrämpfen, Blickkrämpfen, Tortikollis, Retrokollis und Opisthotonus. Dies ist für Patienten behindernd, schmerzhaft und beängstigend.

Somatische Komplikationen bei Anorexia nervosa

Die Kriterien der Anorexia nervosa sind im ICD-10 definiert. Diese sind ein relativ geringes Körpergewicht (Body Mass Index-BMI < 17,5 kg/m²), Vermeidung von „fettmachenden“ Speisen, Selbstwahrnehmung als „zu fett“ (Körperschemastörung), eine sich aufdrängende Furcht, zu dick zu werden, mit der subjektiven Festlegung einer sehr niedrigen Gewichtsschwelle, Amenorrhoe bei Frauen, Interesseverlust an Sexualität und Potenzverlust bei Männern. Die Krankheit tritt deutlich überwiegend bei Frauen auf. Ein psychiatrischer Notfall besteht bei Starvation (extreme Ausprägung der Malnutrition, zum Beispiel BMI < 13 mit 35 kg bei 170 cm), bei dekompensiertem Essverhalten, bei Autoaggression, bei fehlender Kooperation sowie bei evidenten Elektrolytstörungen.

Risiken

Anorexia nervosa bringt ein signifikantes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen. Sinusbradykardie, verlängerte QT-Zeit, ventrikuläre Arrhythmien, orthostatische Dysregulation, Hypotonie, Synkopeneigung, Verminderung der Wanddicke des linken Ventrikels, geringe Kontraktibilität des Myokards und Mitralklappenprolaps sind gehäuft. Ein Drittel der Todesursachen bei PatientInnen mit Anorexia nervosa ist durch kardiovaskuläre Komplikationen bedingt.

Auch zentrale pontine Myelinolyse (CPM) kommt bei Anorexia nervosa vor. Bei CMP besteht ein solitärer, symmetrischer, demyelinisierter Fokus im Bereich der zentralen Pons. Dies kommt bei Malnutrition, Alkoholismus und rascher Änderung von Elektrolytspiegeln vor, insbesondere bei rascher Korrektur einer schweren Hyponatriämie (Na⁺ < 120 mmol/l). Psychiatrische Symptome (Bewusstseinsminderung, Verhaltensänderungen, kognitives Defizit) und neurologische Symptome (Dysarthrie, Dysphagie, spastische Paresen) können die Folge sein.

Selbstverständlich tragen auch psychiatrische Komorbiditäten wie organische Psychosyndrome, Depression und Suizidalität zum Risikoprofil der Anorexia nervosa bei.

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